Les filières gérontologiques en Rhône-Alpes

En Rhône-Alpes, 28 filières gérontologiques intègrent progressivement autour des acteurs sanitaires et médico-sociaux, ceux de la filière Alzheimer, de l’accompagnement à domicile, les professionnels paramédicaux et médicaux libéraux, la psychiatrie ainsi que des représentants des usagers.

Un enjeu d’amélioration des parcours et de lutte contre les ruptures

Le développement de filières gérontologiques est une priorité du PRS. Son enjeu est d'éviter une rupture du parcours du patient âgé, et de créer une véritable dynamique d'organisation permettant d'assurer une prise en charge graduée et de qualité des patients dans un projet de territoire concerté entre les acteurs.

Le parcours des personnes âgées dans le dispositif de prise en charge ne peut en effet se réduire au seul soin, au risque d’omettre les facteurs d’aide au maintien ou au retour à domicile. Il croise tous les domaines du social, médico-social et du sanitaire. Il doit prendre en compte les conditions de vie, l’environnement de la personne, le couple Aidant/Aidé, la famille, et le contexte socio-économique.

Les personnes âgées doivent pouvoir accéder à une prise en charge globale et à un parcours de proximité sans rupture.

La filière gérontologique répond à cet enjeu dans la mesure où elle associe sur son territoire d'action, l'ensemble des acteurs sanitaires et médico-sociaux concourant à la prise en charge globale du patient âgé : hôpitaux, établissements d'hébergement pour personnes âgées dépendantes, équipes mobiles de gériatrie, services d'aide à domicile, professionnels de santé libéraux.

Le territoire de chaque filière est considéré comme le territoire de référence du parcours des personnes âgées. Il doit s’organiser pour répondre de façon appropriée aux demandes et faciliter le parcours adapté des personnes âgées. 

Des objectifs d’organisation des parcours au sein de territoires ciblés

Les attentes des partenaires vis-à-vis des filières gérontologiques se sont structurées autour de trois logiques :

Faire des filières de véritables leviers dans la construction du parcours coordonné évitant les ruptures.

Assurer une prise en charge graduée et de qualité, favoriser la fluidité des parcours de santé, avec par exemple la mise en place effective d’une fiche de liaison domicile-hôpital-domicile, organisation de formations thématiques (prévention à l’hygiène bucco-dentaire).

Considérer le territoire de la filière comme le lieu d’identification des besoins et d’organisation de l’offre existante.

Créer une dynamique d’organisation sur un territoire, contribuer à la constitution et la diffusion d’annuaires des ressources permettant d’aller au-delà des données structurelles actuellement disponibles(exemple de la constitution d’un répertoire des « services à la personne âgée en pays roannais » réalisé par la filière gérontologique).

Faire des filières des outils d’aide à la décision au service de la planification, de l’organisation et de la répartition des établissements et services tournés vers le grand âge : réduire les inégalités dans l’accès aux soins et aux accompagnements.

Par exemple, et en accord avec les représentants de l’association France Alzheimer, les mesures du plan Alzheimer sont déclinées par filière gérontologique : une Maison pour l'autonomie et l'intégration des personnes en perte d'autonomie (MAIA), au moins une Equipe spécialisée Alzheimer (ESA) par territoire et une répartition des Pôles d'Activités et des Soins Adaptés (PASA), et des Unités d'hospitalisation renforcée (UHR) en fonction de la population desservie (voir paragraphe 4 bilan des dispositifs déclinés dans les filières gérontologiques).

Une organisation sur un territoire d’action cohérent

 Une filière gérontologique couvre un territoire dont le périmètre est déterminé par la présence d'une offre sanitaire de référence ainsi qu'en fonction de caractéristiques de santé de la population et notamment des flux de patientèle. Le territoire défini doit traduire le parcours réel des usagers et les relations habituelles entre les professionnels.

Le territoire d'action s’affranchit des limites administratives et peut être infradépartemental ou interdépartemental. Sur les 28 filières que compte la région Rhône-Alpes, 12 filières sont interdépartementales. La filière de Vienne s'étend par exemple sur Isère, le Rhône et la Loire.

Un libre choix d’actions favorisant les initiatives, leur partage et l’efficacité du parcours

Les filières de gérontologie de Rhône-Alpes donnent un cadre à l’organisation dans les territoires, mais aussi à l’expérimentation en favorisant la nécessaire proximité de la réflexion dans la mise en œuvre des parcours, et la prise en compte des caractéristiques démographiques (population âgée et professionnels de santé) des territoires. La mise en réseau des filières et le partage de leurs travaux se met progressivement en place et doit permettre de capitaliser les différents travaux engagés.

A cette fin des outils communs ont été mis au point ou sont en perspective

La charte de filière, intégrant les volets sanitaire et médico-social. L'ensemble des acteurs et structures locaux y consignent leurs rôles, engagements réciproques ainsi que les modalités de suivi de leurs actions. La charte traite ainsi de l’amélioration des modalités concrètes de relations entre les différents maillons de la filière : accès aux expertises, évaluations et formations, recours par les EHPAD aux plateaux techniques, préparation des conditions de retour dans les structures médico-sociales et à domicile, développement et accès aux structures alternatives pour éviter le passage aux urgences, etc.

Un espace collaboratif est en cours de réflexion afin de colliger les travaux accomplis, les thèmes de réflexion, et de les partager entre filières.

Des postes d’assistants de filière ont été créés et constitueront à terme un réseau accompagnant celui des co-animateurs des filières issus des sphères sanitaires et médico-sociales.

Des outils de promotion des filières (communication ciblée) doivent également être élaborés pour mieux associer l’ensemble des partenaires.

[Mis à jour le 11 juin 2015]

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